제6회 대한신장학회 노인신장학연구회 연수강좌 '질의응답' 올려드립니다.



>> 노인 골다공증의 약물적 치료: 만성콩팥병 환자에서 고려사항 / 박혜선 (강남세브란스병원 내분비내과)



1. teriparatide를 쓰고 PTH 상승 시 이것이 약제 효과인지 부갑상선항진증의 악화인 지 구분이 가능할까요? 이런 경우 약제 중단이 필요할까요?

: 주사 직후를 제외하면 teriparatide 를 쓴 것이 PTH 검사에 크게 영향을 주지 않습니다. PTH 보다는 Ca 을 확인하여 hypercalcemia 가 있다면 약제중단을 고려할 수 있겠습니다.

 

2. 박혜선교수님. BMD에서 lumbar spine의 T score수치가 평균치만 인정하는 것으로 보험기준이 바뀐 이유가 뭔가요? 그것 때문에 6개월마다 맞는 denosumab이 바뀌기전에 맞은 건 보험이 되고 바뀌고난 후 투여된 denosumab은 삭감이 됐습니다~

1) 골다공증 진단 기준 자체에 BMD LS 평균치를 쓰도록 되어 있습니다. 한두 마디의 수치 만으로는 측정 오류를 배제하기 어렵기 때문입니다. 2) 과잉 진단에 따른 재정 부담을 완화하기 위함도 있습니다. 3) 한두마디를 배제해야 하는 특별한 이유 (압박 골절, 수술 등) 가 있다면 잘 기록하시고 배제하여 사용하면 되겠습니다. 



3. 좋은 강의 감사드립니다. Advanced CKD환자에서 MBD로 이미 active vitamin D를 사용하고있는 환자에서도 cholecalciferol을 병용하는 것이 도움이 될까요?!

: Cholecalciferol은 macrophage 등 면역 세포 내에서 hydroxylation 을 통해 면역 조절 등 다양한 효과를 냅니다. 따라서 active vitamin D를 이미 쓰고 있더라도, 적절한 25OHD 를 유지하도록 cholecalciferol을 함께 쓰시면 도움이 됩니다. Ca/P 등을 잘 모니터링하며 쓰시면 되겠습니다.

 

4. PTH값이 높은 CKD 환자에게도 (bone biopsy를 쉽게할수없기에) teriparatide 와 같은 bone anabolic agent 를 사용해볼수있는것인지요?

: PTH , bone specific ALP 이 둘다 많이 높은 상태라면 high bone turnover 로 간주하고 골흡수 억제제를 쓰는 것이 우선 권장됩니다. PTH , Ca 이 모두 높다면 THPT 를 평가하여 수술적 치료 등을 고려하는 것이 skeletal complication 예방을 위해서도 도움이 될 수 있습니다.

 

5. denosumab 을 쓰고 hypocalcemia 예방을 위해서 Ca carbonate 와 VitD supplement 를 하도록 되어 있는데 advanced CKD 환자는 vitamin D 의 1-alpha hydroxylase 가 억제되어 있어 calcitriol 이나 1-alpha vitD를 줘야하지 않을까요? 마지막 보여주신 case 환자 또한 투석환자인데 cholecalciferol 을 투여중이었다고 하셔서 혹시 advanced ckd, 투석환자에서 cholecalciferol 이 유용성이 있는지 궁금하여 여쭙습니다.

: advanced CKD 환자는 hydroxylation 을 통한 active vtD 합성이 어렵기 때문에 active vtD 를 직접 보충해주어야 합니다. cholecalciferol 은 신장 외 조직에서도 hydroxylation 을 거쳐 면역 조절 등의 역할을 하기 때문에 CKD 환자에서도 ca, p 을 모니터링하면서 25ohd 적절레벨로 조절되도록 cholecalcifrol replace 해주시면 좋겠습니다.

 

6. teriparatide가 romosozumab보다 골절시 골유합 효과가 더 좋은가요?

: 빠른 골밀도 상승에는 romosozumab 이 유리하지만, fx healing 에 대한 data 는 현재까지 teriparatide 가 더 많습니다. romosozumab 의 골유합 효과에 대해서는 좀 더 연구가 필요합니다.

 

7. 투석환자가 반복적인 fx를 보이거나 수술하기에는 애매한 골절이있을때 정형외과에서 teriparatide를 권하는경우가 종종있습니다.환자는 iPTH가 1000내외로 오히려 부갑상선억제치료를 하고있는데..이런경우에도 teriparatide를 쓸수있는지..ipth가 높아도 쓰실수있다고는 하셨는데..대략적으로 어느정도수준의 수치인지..그 리미트를 알수있을까요?

정확한 수치 리미트 값은 가이드라인에 제시되고 있지 않습니다. 그러나 PTH 가 1000 은 많이 높은 수치라서 teriparatide 사용은 조심스럽겠습니다. 특히 Ca 등 함께 확인하시어 THPT 가능성은 없는지 확인이 필요하겠습니다.

 

>> 노인에서 흔한 갑상선 질환 관리 / 권혜미 (강북삼성병원 내분비내과)



1. 좋은 강연 감사드립니다. 신질환 환자와 별개이지만 시차가 있는 곳으로 여행을 갈 때 적절한 신지로이드 복용법은 어떻게 될런지요?

-> 갑상선 호르몬제는 반감기가 7일 정도로 길어서, 시차가 3-5시간 정도로 짧은 곳은 크게 신경 쓰지 않고 현재 시간 기준으로 약물 투여하고, 돌아오면 한국 시간으로 맞춰서 복용해도 문제가 되지는 않습니다. 다만, 한국에서 출발이 오전이고, 시차가 9시간 이상이어서 현지에 도착했을 때도 오전이어서 약제를 또 투여해야 하는 경우가 있을 수 있습니다. 12시간 정도 밖에 안 지났는데 또 복용해야 하는 경우에는 현지 시간으로 하루는 복용을 건너 뛰고 다음 날부터 다시 복용을 시작하는 것이 overtreatment를 피할 수 있습니다.

 

2. Normal TSH + TPO (+) 인 환자의 TFT 추적 주기는 어느 정도로 하시나요?

-> 1년 간격으로 추적검사하고 있으며, 정기적으로 TFT가 포함된 건강검진을 하시는 분이면 검진에서 추적 검사하시다가 변화가 생기면 내원하도록 설명 드리고 있습니다. 다만, 가임기 여성의 경우 f/u 주기와 상관 없이 임신이 확인되면 바로 내원하시도록 교육하고, 현재 임신을 계획하는 경우에는 TSH level에 따라서 3-6개월 간격으로 f/u 하다가 혹시 그 사이라도 임신이 확인된다면 바로 외래 내원하시도록 말씀드립니다.

 

3. 3vd, Af이 동반된 남.87세 투석환자에서 코다론 복용중 f/u한 TFT에서 TSH가 7에서 점점상승하여 12까지 상승하여 코다론을 멀텍으로 변경하였으나 지속적으로 TSH가 10이상 유지되어 씬지록신 12.5ug투여하고 있는데요. 이런 경우 치료하지말고 그냥 obs했었어야했나요?

-> 이 환자는 심혈관질환이 동반되어 있는 고령의 환자인데, amiodarone은 중단 이후에도 지속적으로 갑상선 기능 저하증을 유발할 수 있기 때문에, 코다론을 중단한 이후에도 TSH가 높다면 치료를 고려하는 것이 좋겠습니다.

 

4. 권혜미교수님께 질문입니다. 간혹 내분비내과에서 메티마졸과 씬지로이드를 동시에 복용하는 환자가 있는데 어떤 경우인지요?

-> 그레이브스 병으로 메티마졸을 투여하고 있는 환자가, 저용량의 메티마졸 투여에도 free T4가 감소하여 저하증으로 진행하는데 TBII titer가 높아서 메티마졸 중단 시 그레이브스 병의 재발 위험성이 높은 경우에 메티마졸과 levothyroxine을 동시에 투여하기도 합니다. 특히 TPO Ab나 TgAb가 양성인 환자들이 이런 경우가 많습니다.

   사실 예전에는 block and replacement라는 요법으로 고용량의 메티마졸 (ex. 30mg/day)과 levvothyroxine을 함께 투여해서 갑상선 기능 항진증의 초치료에 적용했었던 방법인데, 최근에는 이렇게 적용하는 경우는 흔하지는 않습니다.



>> 비만 주사 치료제 처방의 실제와 주의점 / 김미경 (은평성모병원 내분비내과)

 

1. 위고비같은 GLP1 agonist의 경우 식이량을 줄어들게되는데 PEW 또는 muscle mass 감소같은 것이 동반될 위험은 없을지요?

-- 위고비를 포함한 모든 비만 약제가 근육량 감소/Sarcopenia 위험성이 있습니다. 따라서 식이량을 줄일때는 우유/계란/육류와 같은 단백질 섭취를 유지할 수 있도록 권장하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있습니다.



2. NonDM이면서 Obesity disease로 GLP 1 agonist 사용시 약제 종결시점과 지표는 어떻게되나요?

-- 약제 종결 시점을 정하기가 매우 어렵습니다. 비만은 chronic progressive disorders라고 해서 3개월이상 처방이 가능한 anti-obesity drugs을 선택을 하도록 권고 하고 있습니다. 따라서, 의사들 간의 차이는 있을 수 있지만, 대략은 1년이상 치료하실 것을 권장해 드리고 있고, 치료약제 지속 기간이 길수록 식사량 조절이나 생활습관 개선이 유지된 상태를 잘 유지할 수 있고,  비만 약제 중단 시 급격한 체중 regain을 막을 수 있을 것으로 판단됩니다.



3. 비만치료제 사용시 mood disorder나 suicide ideation같은 위험은 없나요?

--GLP-1 RAs의 경우, 많은 RCTs 를 포함한 대규모 관찰연구에서 우울증이나 자살 사고 위험도에 대한 명확한 위험 증가는 보고되지 않았으며, 다만 기분 변화나 자살 사고에 대한 사례가 보고되어 있어서 증상 발생 시에 면밀한 검토가 필요합니다. 하지만, 직접적인 관련성은 없는 것으로 알고 있습니다.



4. Semaglutide에서 실명 issue가 있던걸로 아는데 DR risk말고는 괜찮은건가요?

--Semaglutide가 눈에 직접적인 독성을 유발한다기보다는, 혈당이 비교적 빠르게 개선되면서 기존 diabetic retinopathy가 일시적으로 악화될 수 있다는 점이 주요 이슈로 알려져 있습니다. 이러한 현상은 semaglutide 고유의 효과라기보다는, HbA1c의 급격한 감소와 관련된 이른바 early worsening phenomenon으로 이해되고 있습니다. 실제로 semaglutide 관련 RCT, 특히 SUSTAIN-6 연구에서는 severe diabetic retinopathy를 동반한 환자들이 배제되었거나 소수만 포함되어 있어, 중증 DR 환자에서의 안전성 근거는 제한적입니다. 따라서 당뇨병성 망막병증이 진행된 환자에서는 안과적 평가 및 치료를 선행한 후 semaglutide를 시작하는 것이 권장됩니다. Semaglutide 사용과 관련하여 Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy (NAION) 위험 증가를 시사하는 관찰 연구 보고가 있으나, 무작위 임상시험에서 일관되게 확인된 소견은 아니며 인과관계도 명확하지 않습니다. 현재로서는 절대 위험 증가가 크지 않고, confounding 가능성이 높아 해석에 주의가 필요합니다.



5. Dulaglutide 와 semaglutide 의 체중감소효과 차이가 발생하는 이유는 무엇인가요?2. 비만치료를 위해 Semaglutide를 처방하기에 앞서 구체적으로 어떤 항목을 추가로 평가하고 있는지, 처방유지시 f/u 해야하는 지표를 어느정도 간격으로 하시는지요?부작용시 치료중단을 해야하는 경우와 안정후 재치료시도를 해볼수 있는 경우는 어떤것이 있나요?

--Semaglutide는 GLP-1 수용체에 더 강하고 지속적으로 작용하며, 중추신경계에 효과가 dulaglutide보다는 강해서 식욕억제 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

--Semaglutide 처방 전에는 비만의 이차적 원인이 있는지 먼저 배제하기 위한 평가가 필요합니다. 예를 들어서 갑상선기능 이상이나 쿠싱증후군 배제를 위한 적절한 검사 시행하는 것이 바람직합니다. 또한 semaglutide와 같은 GLP-1 RAs 사용은 췌장염이 있는 경우에는 금기에 해당되기 때문에 췌장염 병력이나 관련 증상/필요할 경우 췌장효소, CA19-9 검사 등을 고려해 볼 수 있지만, 환자의 병력 및 증상, 임상적 위험도에 따라 개별화하여 결정하는 것이 적절할 것 같습니다.

--어떤 부작용이냐에 따라서 다를 수 있는데요, 예를 들어 nausea/vomiting/diarrhea 같은 경도의 위장관 부작용의 경우에는 증상이 호전될 때까지 1-2주정도 투약을 중단하고, 더 낮은 용량에서 다시 시작하거나 용량 증량 속도를 늦추는 방식 (dose de-escalation)으로 재시도 해 볼 수 있습니다. 반면, 급성 췌장염이 의심되거나, 지속적인 중증 탈수, 전해질 이상이 동반된 경우 재투여 보다는 약물 중단을 고려 해야겠습니다.



6. 약을 줄이실때는 어느정도로 빠르게 tapper out 하시는지 궁금합니다.

-- 정해진 바가 없습니다. 비만은 만성질환으로, 약물 중단 시 체중 재-증가가 빈번하게 나타나기때문에 가능한 장기 유지 치료가 필요할 수 있습니다. 최적 치료 기간에 대한 근거는 아직 부족해서, 추후에 연구가 이루어져야 할 부분으로 생각됩니다.



>> 신기능에 따른 약제 용량 조절의 실제, 흔히 쓰는 약제를 중심으로 / 이신아 (이대목동병원)



1. 패혈증에 AKI 동반된 환자의 경우, 처음 내원 시 신기능이 점점 악화될지, 점점 좋아질지 예측이 힘든데 이때는 어떻게 항생제 용량을 조절하는 것이 좋을까요?

패혈증은 생체징후와 장기기능이 실시간으로 변하는 역동적 상태를 의미하므로 PK/PD 원칙을 일률적으로 적용하기 어려울 것입니다. 강의에서 언급한대로, 패혈증에서는 약물의 부작용을 대비하여 적정용량보다 적은 용량을 사용하는 경우 효용이 없기 때문에, 오히려 과감해질 필요가 있다고 생각합니다. 실제로 많은 article에서 패혈증에서 초기 loading 용량을 적극 고려하라고 되어 있습니다. 유지용량을 결정할 때에도 패혈증 상황에서는 over dosing 보다 under dosing 이 더 치명적이므로 약간 과량이 투여될 가능성을 감수 하고서라도 감염조절을 우선하라고 권장합니다. 패혈증 환자라면 중환자실에서 care중일 가능성이 있으니, 매일 Cr., eGFR를 확인하여 약물 용량 조정이 필요하겠으며, TDM 이 가능하다면 적극적으로 활용하여 적정용량을 추천 받는 방법이 좋겠습니다. 결론적으로, 신기능 회복여부의 예측이 어려운 패혈증 환자에서 초기에 충분한 용량을 투여하되, 매일 환자의 신기능의 변화 추이와 소변량 모니터링 하며 유지용량을 결정해야하겠습니다.



도움이 되시길 바랍니다. 

관리자 올림